中山经济纠纷律师

伤（亡）者姓名
 
 
 
性别
 
 
 
出生年月日
 
 
身份证号码
 
 
 
个人参保
电脑号
 
 
工作单位
 
 
 
单位参保
编    号
 
 
联系电话
 
 
 
单位经办人
 
 
职业、工种
或工作岗位
 
 
 
入单位时间
 
 
 
发生事故
地    点
 
 
发生事故
时    间
 
 
 
首次诊断
时    间
 
 
 
伤害部位或疾病名称
 
 
接触职业病
危害时间
 
 
 
接触职业病危害岗位
 
 
 
职业病名称
 
 
事故类别
 
 
 
单位地址
 
 
受伤害经过简述（可附页）：
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
单位注册安全主任签名：                      
      年   月   日
       
 
受伤害职工或亲属意见：
 
 
 
签字（压指模）：
年  月  日
用人单位意见：
 
 
 
 
法定代表人签字：
（印章）
年  月  日
劳动和社会保障行政部门经办人审查资料情况和受理意见：
 
 
 
 
                                     签字：
（印章）
年  月  日
领导意见：
 
 
签字：
（印章）
年  月  日
 
 
备注：
　


来源: 中山经济纠纷律师